Endotracheales Absaugen in der außerklinischen Intensivpflege

 

KlientInnen in der außerklinischen Intensivpflege haben sehr häufig einen künstlichen Atemweg - die Trachealkanüle (auch Tubus genannt). Das Entfernen von Bronchial- und Trachealsekret durch einen künstlichen Atemweg ist eine der klassischen Aufgaben in diesem Bereich der Pflege.

Im Folgenden sollen Kernfragen in einem kurzen Abriss ihre Antworten finden.

 

Was bedeutet „endotracheales Absaugen“?

Beim endotrachealen Absaugen wird ein Kunststoffkatheter durch die Öffnung der Trachealkanüle in die Trachea (Luftröhre) eingeführt. Dabei werden die Atemwege mit Hilfe maschineller Unterstützung von störendem Sekret befreit. Abzugrenzen davon ist das Absaugen im Bereich des Mund-Nasen-Rachenraumes. Hier werden mit einem Katheter über die Zugänge Mund und/oder Nase die oberen Atemwege von überschüssigem Sekret, bei einer Mundpflege von Spülflüssigkeit, befreit.

Wer darf KlientInnen mit Trachealkanüle endotracheal absaugen?

Endotracheales Absaugen ist grundsätzlich eine ärztliche Tätigkeit, welche innerhalb der fachpflegerischen Intensiversorgung, ähnlich wie die Versorgung eines Tubus, in der klinischen Intensivtherapie, an befähigte Fachkräfte der Pflege delegiert werden kann. Grundsätzliche Kenntnisse der anatomischen und pathologischen Gegebenheiten der KlientInnen sind Voraussetzung für eine fachlich saubere Durchführung dieser Maßnahme. Des weiteren kommen in der sogenannten Assistiven Versorgungsform “[...] ungelernte Hilfskräfte, Laienhelfer, Assistenten, oder Angehörige ..”  [1] zum Einsatz. Diese Sonderform der Pflege von TrachealkanülenträgerInnen wird hier allerdings nicht weiter ausgeführt.

Kann man sich selbst absaugen?

Selbstverständlich steht es KlientInnen mit Trachealkanüle frei, sich selbst abzusaugen. Im Rahmen eines rehabilitativen Ansatzes ist das selbstständige endotracheale Absaugen ein nicht zu verachtendes Thema, welches häufig bei laryngektomierten (Entfernung des Kehlkopfes) KlientInnen zum Tragen kommt. In der außerklinischen Intensivpflege tritt das selbständige Absaugen in Hinblick auf Ausmaß und Erscheinung der Erkrankungen eher selten auf.

Endotrachealen Absaugen: Indikation?

Der physiologische Mechanismus der Lungenreinigung ist bei KlientInnen mit liegender Trachealkanüle gestört. Die Trachealkanüle bildet schlichtweg eine mechanische Barriere. Das Sekret, welches über Schleimhauttransport und Räuspern aus den Atemwegen in Richtung Magen entsorgt wird, verbleibt ohne Kompensation in den Atemwegen. Ohne ein alternatives Vorgehen, wären die KlientInnen einer hohen Gefahr von pathologischer Kontamination ausgesetzt. Eine regelhafte Einweisung in die Klinik wäre die Folge.

Wie funktioniert das endotracheale Absaugen?

Wie oft muss endotracheal abgesaugt werden?

Qualität und Quantität des Bronchial- und Trachealsekretes sind individuell und häufig durch das Krankheitsbild festgelegt. Für die Häufigkeit des Absaugens gibt es keine Faustregel. Die Intervalle des Absaugens sind abhängig von der Sekretproduktion und Sekretqualität. KlientInnen mit Hirnschädigungen können zu einer Hypersekretion neigen, also dem vermehrtem Anfall von Sekret. COPD-KlientInnen hingegen zeigen typischerweise neben einer erhöhten Sekretproduktion ebenso eine gestörte Sekretqualität. Eine absaugfähige Situation zu bekommen, bedarf ausgefeilter und individualisierter Prozesse im sogenannten Sekretmanagement

Welche Fehler können beim endotrachealen Absaugen geschehen?

Beim endotrachealen Absaugen ist ein besonderes Augenmerk darauf zu legen, dass der Absaugkatheter die Trachealschleimhaut nicht verletzt. Bei einfachen nicht-atraumatischen Kathetern wird deshalb aus Sicherheitsgründen der Sog erst beim Zurückziehen des Katheters aktiviert.

Ein weiterer, sehr wichtiger Punkt ist die Hygiene. Hier scheiden sich auch unter Fachleuten die Geister. Im Betrachtungswinkel des KlientInnenschutzes werden zur “Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie”, sterile Handschuhe und sterile Katheter zur einmaligen Verwendung empfohlen. Zielgruppe dieser Empfehlung der KRINKO ist vor allem die intensivtherapeutische Versorgungseinheit innerhalb der Akutklinik.[2] In der KRINKO-Empfehlung “Infektionsprävention in Heimen” aus 2013 wird ein aseptisches Absaugen gefordert. Hier wird namentlich die außerklinische Pflege ebenso teilfokussiert. [3]

Obgleich in der außerklinischen Intensivpflege nicht klar vorgeschrieben, empfiehlt sich das sterile Absaugen. In unseren Zentren für Beatmung und Intensivpflege (freie Stellen in der Pflege) saugen wir stets steril ab.

Welche Materialien werden für ein endotracheales Absaugen benötigt?

Am Anfang jedes Absaugens steht das Bereithalten oder Bereitlegen der benötigten Materialien. Natürlich muss zum Absaugen ein ausreichender Sog im Absaugsystem aufgebaut werden können. Dazu empfiehlt sich generell eine leistungsstarkePumpe`, um den Sekrettransport zum Sauger zu verkürzen, ohne das Sog in der Trachea entsteht. Desweiteren sollte ein dünner steriler Absaugkatheter (bei Erwachsenen 14 Charrière oder weniger) genommen werden, um bei der (Be-)Atmung so wenig wie möglich Beeinträchtigungen zu provozieren [4]. Grundlage jedes Absaugvorganges ist das Vorhandensein absaugfähigen Sekrets! Siehe dazu Sekretmanagement. 

Zusätzlich zur Absaugpumpe/-einheit inklusive Absaugschlauch und dem sterilen Absaugkatheter werden benötigt:

  • RKI- oder VAH-gelistetes Händedesinfektionsmittel
  • keimarme Handschuhe
  • Mundschutz/Schutzbrille
  • sterile Handschuhe
  • ggf. neuer Trachealkanülenaufsatz (zum Beispiel HME / Feuchte Nase)
  • Absaugschlauch
  • Spülwasser
  • Stethoskop
  • Cuffdruck-Manometer

Korrektes Vorgehen beim endotrachealen Absaugen?

Viele Wege führen nach Rom. Im Folgenden soll ein Weg zum fachlich korrekten endotrachealen Absaugen durch eine Trachealkanüle aufgezeigt werden:

  1. Es erfolgt zuerst eine hygienische Händedesinfektion. Danach werden keimarme Handschuhe angezogen. Eine Auskultation vorab ist in der Regel sinnvoll.
  2. Zum  Eigenschutz sollte zudem eine Schutzbrille und ein Mundschutz angelegt werden. In Zeiten der Pandemie ist mindestens ein FFP2-Schutz angezeigt.
  3. Getestet wird die Absaugeinheit durch den manuellen Verschluss von Fingertipp und Absaugschlauchende. Es sollte sich ein Sog aufbauen.

Ein Pfleger testet den Sog zum endotrachealem Absaugen

Abb. 1: Test der Absaugeinheit durch Verschluss von Fingertipp und Ende des Absaugschlauches

  1. Der Absaugkatheter wird an den Absaugschlauch gesteckt. Der sterile Katheter verbleibt auch nach dem Anschluss an den Absaugschlauch noch in seiner sterilen Schutzhülle. Nur das farbige Anschlussende schaut heraus. Die absaugführende Hand (Führungshand) wird mit einem sterilen Handschuh belegt.
  2. Nach dem Entfernen des Trachealkanülenaufsatzes wird dieser, zum Beispiel auf dem Trägerpapier des sterilen Handschuhs, mindestens keimarm, abgelegt.
  3. Mit der unsterilen (keimarmen) Hand wird der Absaugkatheter steril entnommen. Das bedarf einiger Übung.

Ein Pfleger zieht einen sterilen Absaugkatheter heraus.

Abb. 2: steriles Herausziehen des Absaugkatheters

 

  1. Ist das geschafft wird die Absaugeinheit mit der unsterilen Hand eingeschaltet und
  2. der Absaugkatheter steril eingeführt. Dabei ist zu beachten, dass der Eingang der Trachealkanüle nicht berührt werden darf. Sollte beim Einführen eine große Reibung hinderlich sein, kann der sterile Katheter vorab mit steriler 0,9%-iger NaCl-Lösung benetzt werden. 

Ein Pfleger führt eine Trachealkanüle bei einer Übungs-Puppe ein.

Ein Patient wird ein steriler Absaugkatheter eingeführt.

Abb. 3: steriles Einführen des Absaugkatheters

 

  1. Bei Benutzung eines sogenannten atraumatischen Absaugkatheters wird der Katheter nun mit Sog bis zum Sekret vorgeschoben. Bei preiswerten nicht-atraumatischen Absaugkathetern wird der Sog erst beim Zurückziehen aufgebaut. In der Regel wird der Katheter bis zu 1-2 cm unterhalb des Trachealkanülenendes vorgeschoben. Je tiefer der Vorschub, desto höher ist die Gefahr der Verletzung an der Bifurkation (Aufzweigung der Luftröhre) und Schleimhaut. Absaugkatheter mit Skala geben Hilfe bei der Orientierung. Beim Zurückziehen wird unter zirkulärer Drehbewegung des Handgelenks, das Sekret in den Absaugkatheter gezogen. Nach dem erfolgreichen Manöver wird der Absaugkatheter im sterilen Handschuh “verpackt” und abgeworfen.

Ein Pfleger hält den aufgewickelten Absaugkatheter nach dem endotrachealem Absaugen in der Hand

Abb. 4: Hand wird mit benutztem Absaugkatheter umwickelt. Danach wird der Handschuh um den Absaugkatheter gezogen und dieser “eingepackt” 

  1. Der Absaugschlauch wird mit normalem Leitungswasser gespült (Achtung: Nicht der Absaugkatheter! Dieser wurde vorab verworfen!). Das Wasserreservoir muss 1x täglich nach geltendem Hygieneplan desinfizierend aufbereitet werden.
  2. Gegebenenfalls wird ein neuer Trachealkanülenaufsatz (zum Beispiel eine Feuchte Nase) auf die Trachealkanüle adaptiert. 
  3. Im Anschluss erfolgt das Aufblocken des Cuffballons mit dem Cuffdruck-Manometer und das Überprüfen des Absaugerfolges mit dem Stethoskop.

Überprüfung Absaugerfolg nach dem endotrachealem Absaugen

Abb. 5: Cuffdruck wird geprüft und gegebenenfalls angepasst

Subglottisches Absaugen

Wo ist der Unterschied zwischen dem endotrachealen Absaugen und dem subglottischen Absaugen?

Einige Trachealkanülen besitzen einen sogenannten subglottischen Absaugport. Vereinfacht dargestellt haben diese Trachealkanülen einen zusätzlichen Gang, dessen Öffnung (meist an den Seiten) am Trachealkanülenschaft oberhalb des Cuff sitzt. Über einen aufzubauenden Sog an dem dafür am Trachealkanülenschild austretendem Schlauch, kann nun Sekret oberhalb des Cuff abgesaugt werden. Es wird also Sekret aus dem Mund-Nasen-Rachenraum, welches bei einer Schluckstörungen bis auf den Cuffballon hinunter fließt, entfernt. Der Bereich zwischen Kehlkopf und Cuffballon wird auch Jammerecke (geprägt durch L. Juchli) genannt.

 

Abbildung eines subglottischen Absaugkanals

Abb. 6: Absaugöffnung des subglottischen Absaugkanals; hier am hinteren Teil vom Trachealkanülenschaft

 

Wieso muss man KlientInnen subglottisch absaugen?

Subglottisches Absaugen kommt vorrangig bei Personen mit Schluckstörungen vor.

Bei Personen mit Schluckstörungen fließt Sekret aus dem Nasen-Rachen-Raum in die Luftröhre und bleibt auf dem Cuffballon liegen. Dieses Sekret kann mit Erregern belastet sein. Durch minimale Bewegungen des Cuffballons kann das Sekret im Sinne einer Mikroaspiration weiter in Richtung der tiefen Atemwege fließen. Dann können Lungenentzündungen die Folge sein. Um diesen Prozess zu unterbrechen muss das Sekret regelmäßig entfernt werden.

 

Wie oft muss man subglottisch absaugen?

Die Intervalle des Absaugens sind, je nach KlientIn, sehr individuell zu betrachten. Eine Faustregel gibt es nicht.

Die Zwei Varianten der subglottischen Absaugung

Bei einer Trachealkanüle mit einem subglottischen Absaugport wird das Sekret mit einer Spritze durch langsamen Druckaufbau am Port abgesaugt. Es gibt mittlerweile auch automatisierte Pumpensysteme, sogar mit netzunabhängiger Stromversorgung.

Eine weitere Möglichkeit ist das Entblocken des Cuffballons unter aktiver endotrachealer Absaugung. Sobald dem Cuffballon die Luft mit einer Spritze entzogen wird, fließt das Sekret lungenwärts. Der Absaugkatheter muss sich also mit aktivem Sog zirkulär drehend in der Trachea befinden. Das richtige Zeitmanagement ist dabei enorm wichtig. Die Hilfe einer zweiten Person ist vorteilhaft. Wenn möglich ist die sicherere Variante 1 zur bevorzugen.

 

Fazit

Das endotracheale Absaugen ist in der Gesamtbetrachtung des Sekretmanagements ein unabdingbarer Teil der Sekretexpektoration bei KlientInnen mit liegender Trachealkanüle. Hygienestandards und fundierte Kenntnisse sind die Grundlage für den Erfolg.  

 

Quellen:

 

[1] S2K- Leitlinie Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz Revision 2017

[2] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) (2013) Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie. Bundesgesundheitsbl. 56(11): 1578–1590. doi: 10.1007/s00103-013-1846-7

[3] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) (2005) Infektionsprävention in Heimen. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 48(9): 1061–1080. doi: 10.1007/s00103-005-1126-2

[4] Paul Diesener; “Muss über endotracheales Absaugen noch gesprochen werden? Nachdenkliches zur Physik des Absaugens”, Vortragshandout 11. MAIK, München 26.-27.10.2018, https://www.dysphagie-netzwerk-suedwest.de/fachpersonen/wissenswertes/downloads/ abgerufen am 24.09.2021