Dekubitusprophylaxe: Maßnahmen und Ziele in der Pflege

Ein Dekubitus, vielen noch als Druckgeschwür bekannt, ist nach wie vor eine ernstzunehmende und häufige Komplikation in der außerklinischen Intensivpflege. Einen Überblick über die Stadien, Risikofaktoren sowie Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe verschafft der folgende Artikel.

 medizin-/hilfsmittelassozierte Druckschädigung auf 12:00 Uhr der Kategorie IV, mit Einbezug der oberen Knorpelspange

Abb. 1 medizin-/hilfsmittelassozierte Druckschädigung auf 12:00 Uhr der Kategorie IV, mit Einbezug der oberen Knorpelspange, durch ein Tracheostoma

Was ist ein Dekubitus? Definition und Klassifizierung

„Eine Druckschädigung oder Druckgeschwür (Dekubitus) ist eine lokalisierte Schädigung der Haut und des darunterliegenden Gewebes, die in der Regel über einem knöchernen Vorsprung liegt oder mit einem medizinischen oder anderem Gerät/Hilfsmittel zusammenhängt. Die Schädigung kann sich als intakte Haut oder als offenes Ulcus darstellen und schmerzhaft sein. Die Schädigung entsteht als Folge von intensivem und/oder längerem Druck oder Druck in Kombination mit Scherkräften. Die Druck- und Scherkrafttoleranz des Gewebes kann auch durch Mikroklima, Ernährung, Durchblutung, Komorbiditäten und den Zustand des Gewebes beeinflusst werden.“ (dck media 2021)

Fersendekubitus der Kategorie unklassifiziert

Abb.2 Fersendekubitus der Kategorie unklassifiziert 

Überarbeitung und Bestätigung der Dekubitus-Klassifizierung

Bereits 2016 haben die internationalen Fachgesellschaft­en EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), NPIAP (National Pressure Injury Advisory Panel) und PPPIA (Pan Pacific Pressure Injury Alliance) die Definition sowie die Klassifizierung des Dekubitus überarbeitet. Seitdem wird von einer Druckschädigung (Pressure Injury) gesprochen, da diese Bezeichnung alle druckbedingten Schädigungen der Haut- und Gewebeschichten umfasst. Bei einer Druckschädigung des Stadiums 2 liegt eine epidermale Wunde vor. Erst ab Stadium 3 handelt es sich definitionsgemäß um ein Ulkus. Mit der 2019 veröffentlichten 3. Auflage der internationalen Guideline der EPUAP/NPIAP/PPIA “Prevention and treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline” wurden sowohl Definition wie auch Klassifikation noch einmal bestätigt.

Dekubitus-Stadien und Sonderformen

Die Einteilung der Schweregrade erfolgt prinzipiell in 4 Kategorien (Stadien)sowie4 möglichen Sonderformen.

 

(Kategorie) Stadium 1

In Kategorie 1 weist der/die Patient*in eine Druckschädigung mit nicht wegdrückbarem Erythem bei intakter Haut auf. Vergleich dazu Fingertest nach Phillips.

Druckschädigung Kategorie 1

Abb. 3 Druckschädigung Kategorie 1

 

(Kategorie) Stadium 2:

In Kategorie 2 kommt es zu einer Druckschädigung mit teilweisem Hautverlust bei exponierter Dermis. Es können wassergefüllte Blasen ohne Verfärbung sowie oberflächliche Wunden, die an eine Hautabschürfung erinnern, auftreten.

Druckschädigung Kategorie 2

Abb. 4 Druckschädigung Kategorie 2

 

(Kategorie) Stadium 3:

Der Verlust aller Hautschichten kennzeichnet eine Druckschädigung der Kategorie 3. Jetzt kann von einem Ulkus gesprochen werden. Die Tiefe der Gewebeschädigung ist je nach anatomischer Lage des Ulkus variabel.

Druckschädigung (Ulkus) der Kategorie 3

Abb. 5 Druckschädigung (Ulkus) der Kategorie 3

 

(Kategorie) Stadium 4:

In Kategorie 4 kommt es zum vollständigen Verlust von Haut und Gewebemit freiliegenden oder direkt tastbaren Anteilen tief liegender Gewebsschichten (Faszien, Muskel, Sehnen, Bänder, Knorpel oder Knochen).

Druckschädigung (Ulkus) der Kategorie 4

 Abb. 6 Druckschädigung (Ulkus) der Kategorie 4

 

Nicht-klassifizierbare Druckschädigung:

Ist das Ausmaß der Gewebeschädigung trotz vollständigem Haut- und Gewerbeverlustes nicht erkennbar, da es von Belägen oder Nekrosen verdeckt ist, spricht man von einer nicht-klassifizierbaren Druckschädigung. Es besteht also ein verdeckter vollständiger Haut- und Gewebeverlust. Nach einer Entfernung der bedeckenden Beläge oder Nekrosen, wird ein Ulkus Kategorie 3 oder 4 sichtbar.

nicht-klassifizierbaren Druckschädigung

 Abb. 7  nicht-klassifizierbaren Druckschädigung

Tiefe Gewebedruckschädigung:

Intakte oder nicht intakte Haut mit einem lokalisierten Bereich mit anhaltender,  nicht wegdrückbarer, tiefroter, rötlichbrauner, livider Verfärbung oder epidermaler Abtrennung, die ein dunkles Wundbett oder eine blutgefüllte Blase erkennen lässt.” (dck media 2021)

tiefe Gewebedruckschädigung

Abb. 8  tiefe Gewebedruckschädigung

 

Medizinprodukte- /Hilfsmittel/Geräteassoziierte Druckschädigungen

Durch medizinische Geräte, Medizinprodukte bzw. Hilfsmittel ausgelöste Druckschädigungen werden als Medizinprodukte-/ Hilfsmittel-/Geräte-assoziierte Druckschädigungen (medical-device-related-pressure-injury = MDRPI) bezeichnet.

Diese Sonderform beschreibt die Ätiologie, also die Ursache, für die Druckschädigung und ist als Additiv zur Kategorisierung postuliert. Sie haben meist die Form des druckausübenden Hilfsmittels/Medizinproduktes.

Druckschädigungen der Schleimhaut werden gesondert betrachtet.

 

Medizinprodukte-/hilfsmittelassoziierte Druckschädigung, hier PEG-Sonde

 

Abb. 9  Medizinprodukte-/hilfsmittelassoziierte Druckschädigung, hier PEG-Sonde.

Schleimhautdruckschädigung

Die Druckschädigung ist an einer Schleimhaut auf Basis eines Zusammenhangs mit einem medizinischen Gerätes/Medizinproduktes zu erkennen. Die Schleimhautdruckschädigung kann nicht klassifiziert werden. 

Schleimhautdruckschädigung

 Abb. 10  Schleimhautdruckschädigung.

 

Risikofaktoren zur Entstehung eines Dekubitus

 

Druckschädigung an einer Hautstelle, mit und ohne Gewebeschädigung, unterliegen generell intrinsischen und extrinsischen Faktoren. Diese Faktoren sollten in der Edukation und Beratung von Personen der Pflege (Fachpersonen sowie An- und Zugehörige der Patien*innen) als Thema behandelt werden. 

  • So sind intrinsische Faktoren reduzierte Mobilität bzw. Immobilität, das Alter der Patient*innen, Flüssigkeitszustand der Gewebe (vgl. Exsikkose), das Gewicht und die körperliche und seelische Verfassung der Klient*innen, eine tragende Rolle bei der Entstehung der Druckschädigungen. Ebenso fördern Stoffwechsel- und neurologische Erkrankungen, auch mit Sensibilitätsstörungen einhergehend, das Vorhandensein von Infektionen unterschiedlichster Genese und eine vorliegende Mangelernährung die Ausbildung der Druckschädigungen und Ulzera.
  • Extrinsische Faktoren sind durch die Pflege, egal ob professionelle Pflege oder Laienpflege, direkt beeinflussbar. Hebe-, Lagerungs- und Verbandstechniken sind genauso zu bedenken wie die Lage von Sonden und Kathetern. Der Härtegrad von Körperauflageflächen wird in diesem Text im Verlauf behandelt. Der adäquate Einsatz von Medikamenten obliegt der Therapiehoheit des Arztes. Die Anpassung der extrinsischen Faktoren ist ein wichtiger Bestandteil der Vermeidung der Enstehung von Druckschädigungen.

 

Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe

Um das Entstehungsrisiko von Druckschädigungen zu minimieren (Prophylaxe) und eine optimale Wundtherapie zu gewährleisten, sind bestimmte Faktoren wesentlich. Die Maßnahmen unterteilen sich grundlegend in die Verkürzung und die Verminderung der Stärke der Druckeinwirkung auf eine Hautstelle. Ebenso wird die Schutzbarriere der Haut unterstützt. Hierzu zählen:

  • Druckentlastung und Freilagerung von Körperteilen
  • Weichlagerung , Umlagerung und Mikrolagerungen
  • individuell angepasste Lagerungsintervalle
  • Haut und Körperpflege, Ventilation und Beobachtung und Anpassung des Mikroklima (Staunässe vermeiden!).
  • guter Ernährungs- und Allgemeinzustand
  • Integration psychosozialer Aspekte in ein ganzheitliches Wundmanagement

Dekubitusrisikoerkennung/Pflegeanamnese

Ziel einer guten Pflegekraft ist es, die Entstehung von Druckschädigungen und eines Dekubitus zu verhindern und bereits bestehende Druckschädigungen fachgerecht zu therapieren. Die Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos muss daher bei jeder*m Patienten*in direkt am Aufnahmetag erfolgen. Bereits bestehende Wunden sind sofort zu dokumentieren und zu klassifizieren, idealerweise mittels Fotodokumentation. Um das Dekubitusrisiko zu ermitteln, wird eine Pflegeanamnese erhoben und der/die Patient*in auf begünstigende Faktoren hin untersucht. Als Richtlinie sollte ein sogenanntes Assessment durchgeführt werden, dies gibt auch unser nationaler “Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege” vor. 

bestehendes Erythem

Abb. 11 bestehendes Erythem 

 

Foto eines Erythem, das weiter beobachtet werden sollte.

 

Abb 12. in diesem Fall ist das Erythem noch wegdrückbar muss aber in jedem Fall weiter beobachtet werden und die Lagerungsintervalle entsprechend angepasst werden. 

 

Fingertest nach Phillips

 

Ein wichtiges Mittel um einen bereits entstandenen Dekubitus der Kategorie I zu erkennen ist der sogenannte Fingertest nach Phillips. Damit kann man einen Dekubitus ersten Grades von einer Hautrötung anderer Ursache unterscheiden. Der Test wurde von Jenny Phillips 1997 beschrieben.

  • Entsteht beim Drücken mit dem Finger auf eine Hautrötung ein weißer Umriss und erscheint der Fingerabdruck nach dem Loslassen für einen kurzen Moment weiß, ist dies eine wegdrückbare Rötung. Der Fingertest wird als negativer Fingertest eingeschätzt. Es liegt kein Dekubitus vor, sondern ein allergisch oder entzündlich bedingtes Erythem.
  • Ist die Rötung nicht wegdrückbar und bleibt nach Loslassen bestehen, ist der Fingertest positiv: Es liegt eine druckbedingte Hautschädigung vor.

Dekubitus Kategorie I hier besteht ein nicht wegdrückbares Erythem

Abb. 13 Dekubitus Kategorie I hier besteht ein nicht wegdrückbares Erythem.

 

Lagerungsintervalle

 

Lagerungsintervalle werden individuell an den Zustand der/des Patienten*in angepasst. Ziel ist es, individuell gut verträgliche Zeitfenster zwischen zwei Positionswechseln zu ermitteln, angelehnt an die jeweiligen Empfehlungen der Lagerungskonzepte (z.B. in einem zweistündigen Intervall bei der LiN-Lagerung). Dafür ist das Führen eines Lagerungsprotokolls unerlässlich, denn die Pflege muss Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe unter anderem der Pflegekasse gegenüber nachweisen. Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass die getroffenen prophylaktischen und therapeutischen Maßnahmen sowie ein vorliegendes Dekubitusrisiko schriftlich fixiert sein müssen.

Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe

Die Maßnahmen unterteilen sich grundlegend in die Verkürzung und die Verminderung der Stärke der Druckeinwirkung auf eine Hautstelle. Ebenso wird die Schutzbarriere unserer Haut unterstützt. Hierzu zählen:

  • Druckentlastung und Freilagerung von KörperteilenWeichlagerung , Umlagerung und Mikrolagerungen
  • individuell angepasste Lagerungsintervalle
  • Haut und Körperpflege, Ventilation und Beobachtung und Anpassung des Mikroklima (Staunässe vermeiden!)

Pflegehilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe und Therapie 

Die zum Einsatz kommenden Pflegehilfsmittel müssen sorgfältig ausgewählt werden. Nicht jede*r Patient*in ist auf einer Weichlagerungs- oder Wechseldruckmatratze gut aufgehoben. 

Weichlagerungs-Systeme zur Vermeidung von Druckgeschwüren

Ein Großteil der Antidekubitus-Systeme basieren auf dem Wirkprinzip einer Vergrößerung der Auflagefläche des Körpers. Dieses wird durch eine optimale Anpassung des Hilfsmittels erreicht. Es gilt: Je besser sich die Hilfsmitteloberfläche an den Patienten anpasst, desto größer wird die Auflagefläche. Der Auflagedruck wird gleichmäßiger verteilt. Viele Jahre hat man Patient*innen sehr weich gelagert. Diese Lagerung wurde auch als Super-Weichlagerung bezeichnet.

Wechseldrucksysteme

Wechseldruckmatratzen bestehen aus verschieden angeordneten Luftkissen. Diese werden abwechselnd mit Luft aufgepumpt. Dadurch wird eine mehrfach stündlich wechselnde Druckentlastung geboten. Wechseldruck-Systeme sind über viele Jahre uneingeschränkt zum Einsatz gekommen. Doch auch beim Einsatz von Wechseldrucksystemen können beim Patienten negative Begleiterscheinungen auftreten. Beispielsweise kann sich der Muskeltonus eines Patienten erhöhen oder sogar Spastiken hervorgerufen werden. Zudem sollten bestimmte Patientengruppen nicht mit Wechseldruck-Systemen versorgt werden. Dazu zählen vor allem Schmerz- und wahrnehmungsgestörte Patienten, wie beispielsweise Demenzerkrankte, Schlaganfallpatienten oder Menschen im Wachkoma und/oder mit minimalen Bewusstseinszustand. 

Systeme zur Stimulation von Mikrobewegungen

Das Wirkprinzip der Micro-Stimulations-Systeme basiert wesentlich auf den theoretischen Grundlagen der Basalen Stimulation, dem Bobath-Konzept und der Kinästhetik. Sie bestehen aus einer Unterfederung mit Flügelfedern und einer dazu passenden Schaumstoffmatratze. Jede (Mikro-)Bewegung wird von dieser Unterfederung aufgenommen und kommt den Patient*innen als Bewegungsimpuls wieder zu Gute. Dadurch fördern und erhalten Micro-Stimulations-Systeme die Eigenbewegung, Restmobilität und Wahrnehmung und unterstützen das Herabsenken der Muskeltonus.

Außerdem bieten MiS Micro-Stimulations-Systeme dem Körper der Patien*innen eine einheitliche Auflagefläche zur gleichmäßigen Druckverteilung. Durch diese Eigenschaften eignet sich diese Art von Systemen besonders gut zum Einsatz bei Schmerzpatient*innen, Demenzerkrankten, bei Patient*innen mit Körperbildstörungen (z. B. Multiple Sklerose, Schädel-Hirn-Trauma, Querschnitt etc.) und bei Schlaganfallpatient*innen. Erfahrungen haben auch gezeigt, dass sich ihr Einsatz positiv auf das Schlafverhalten von Demenzerkrankten auswirken kann.

Dekubitusprophylaxe mithilfe intelligenter Matratzen und Betten

Die Digitalisierung hat Einzug in den Pflegealltag gehalten. Eine pflegerische Unterstützung rund um die Uhr bieten neuerdings intelligente Matratzen. Sie sind mit Sensoren ausgestattet und informieren mit Hilfe spezieller Apps über den Status und Statusveränderungen der Patient*innen. Verschiedene Parameter, u.a. Risikofaktoren für die Entstehung oder Verschlechterung eines Dekubitus, werden regelmäßig erfasst und an Angehörige oder Pflegefachkräfte übermittelt.

Folgende Parameter können aktuell von intelligenten Matratzen beobachtet werden:

  • Feuchtigkeit
  • Bewegung
  • Vitalität (wie Atmung und Pulsfrequenz)
  • Körpergewicht
  • Bettan- und -abwesenheit
  • Sturzereignisse

Stimulation

Über gezielte Stimulation mittels Sensoren in der intelligenten Matratze wird die/der Patient*in zur Bewegung angeregt, wenn zu langes stilles Liegen erkannt wurde. Neben der pflegerischen Bewegungsförderung eine ergänzende Maßnahme, um das Dekubitusrisiko zu verringern.

Umlagerungssysteme 

Diese Systeme (Bsp: TOTO® Lateral Turning System, The Turn All System) bestehen aus einer digitalen Steuereinheit sowie einer Plattform, die unter der Matratze der/des Patientin/*en angebracht wird. Zu benutzerdefinierten Zeiten werden die Patient*innen automatisch umgelagert, sodass die empfindlichsten Körperbereiche entlastet werden. Die Bewegung in regelmäßigen Abständen unterstützt die in der Pflege tätigen Personen sinnvoll. 


Wichtig!

  1. Bei der Nutzung eines Antidekubitus-Systems ist in aller Regel die persönliche Umlagerung der Patient*innen trotzdem unumgänglich. Jedoch können die Lagerungsintervalle verlängert werden.
  2. Nach dem heutigen pflegewissenschaftlichen Stand sollten folgende Hilfsmittel zur Versorgung von Dekubituspatienten NICHT MEHR EINGESETZT werden:
    1. Felle
    2. Wassermatratzen
    3. Sitzringe
    4. Watteverbände
    5. Fellschuhe
    6. mit Wasser gefüllte Einmalhandschuhe

Therapie und Therapiedauer von Druckschädigungen

Insgesamt sind Therapieansätze und -dauer von der Größe und Tiefe der Druckschädigung  abhängig. Oberflächliche Druckschädigungen können in einer regulären Wundheilungszeit von 21 Tagen abheilen. Währenddessen tiefe Druckschädigungen mit einer entsprechenden Größe bis zu einem Jahr und darüber hinaus benötigen können, um vollständig zu heilen. Wichtige Störfaktoren der Wundheilung sind:

  • schlechte bis fehlende Durchblutung der Haut
  • abgestorbenes Gewebe
  • bestehende Wundinfektion
  • ein reduzierter Allgemeinzustand
  • falsche lokale Wundbehandlung
  • unzureichende Ernährung

Das absolut wichtigste Vorgehen bei der Dekubitustherapie ist die Wiederherstellung der Durchblutung des entsprechenden Hautareals. Dies wird durch die komplette Druckentlastung des betroffenen Gebietes erreicht. Die Druckentlastung führt zu einem sofortigen Aufbau der Mikrozirkulation und damit zur Versorgung der Wunde mit Sauerstoff  sowie mit anderen biologisch wichtigen Stoffen, die für den Wundheilungsprozess dringend erforderlich sind.

Die konservative Therapie basiert auf fünf Therapieprinzipien:

  1. Druckentlastung,
  2. Bewegungsförderung (Mobilisation),
  3. Nekrosenentfernung,
  4. Infektbekämpfung beziehungsweise -sanierung, Wundverband, Wundmanagement (z.B. mithilfe der VAC-Therapie)
  5. Minimierung von Risikofaktoren

Dekubitalulzera Kategorie III werden in der Regel konservativ behandelt. Kategorie IV sollte chirurgisch plastisch versorgt werden, absolute OP-Indikation besteht bei einer Osteomyelitis sowie bei multiplen tiefen Dekubitalulzerationen. Dekubitusprophylaxe ist wirksam, wenn ein Dekubitus verhindert wird. Entsteht dennoch ein Dekubitus muss das nicht zwangsläufig auf ungenügende Pflege und Prävention hindeuten (Bsp: Palliativpflege). Der Erfolg der präventiven Maßnahmen kann nur durch regelmäßige Hautinspektionen beurteilt werden.

Eine vollständige Wunddokumentation muss eine Erfassung des gesamten Patientenstatus, wie: 

  • Grunderkrankung der/des Patient*in
  • Dekubitusrisikoerhebung
  • Ernährungsstatus
  • Medikamente
  • Störfaktoren der Wundheilung
  • Schmerzerhebung und Schmerztherapie

beinhalten.


Quellen

dck media GmbH 2021 - Poster “Überarbeitete Definition und Klassifizierung des Dekubitus” mit Übersetzungen und kultureller Anpassung von Susanne Danzer, Sebastian Kruschwitz, Dr. Horst Braunwarth, Bernd von Hallern und Prof. Sebastian Probst