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Sekretmanagement in der außerklinischen Intensivpflege – mehr als nur Absaugen

Erstellt von Sven Jantzen - Atmungstherapeut (DGP) | | Fachwissen außerklinische Beatmung und Intensivpflege

Sekretmanagement beschreibt ein sehr breites Feld von möglichen Maßnahmen, welche die Sekretolyse und Sekretexpektoration unterstützen.

Durch pathogenetische Veränderungen sind bei unseren Klienten häufig physiologische Reinigungsfunktionen der Lunge, wie Husten und mukoziliäre Clearance gestört.

Mukoziliäre Clearance beschreibt das abtransportieren von Sekret und Fremdstoffen (Stäube, Mikroorganismen usw.) aus den Bronchien in Richtung Kehlkopf. Dazu besitzt unsere Bronchial- und Trachealschleimhaut Flimmerzellen mit haarigen Fortsätzen (Zilien). Diese Fortsätze schlagen in einer bestimmten Frequenz den aufliegenden Schleimteppich, samt Fracht, bis zum Kehlkopf. Durch ein Räuspern wird der Schleim in den Kehlkopfrachen befördert und von dort aus abgeschluckt. Neben Pathogenesen können auch Therapieelemente, wie eine liegende Trachealkanüle, dieses System stören.

  1. Die Atemgasklimatisierung sollte eine hohe Luftfeuchtigkeit mit idealerweise 37°C temperierten Atemgas intrabronchial erreichen. Hier stehen aktive Befeuchtungssysteme dem HME-Filter gegenüber. Aktive Systeme bieten eine hervorragende Wärme- und Feuchtigkeitsleistung, sind aber nicht mobil einzusetzen und benötigen spezifizierte Fachkompetenz und Erfahrungswerte des betreuenden Personals. HME-Filter sind einfach zu bedienen, mobil und bieten gute bis sehr gute Leistungswerte bei der Klimatisierung. Je nach Art der Erkrankung bieten beide System Vor- und Nachteile. So kommen bei mobilen Patienten auch immer wieder beide Systeme zum Einsatz. Zum Beispiel ein HME-Filter tagsüber und die aktive Befeuchtung nachts.
  2. Endotracheales Absaugen entfernt Sekret aus Trachealkanüle und Luftröhre. Hier sollten im Zuge der Patientensicherheit atraumatische Katheter zum Einsatz kommen. Um ein optimales Ergebnis zu gewährleisten, gilt der Grundsatz „SO HOCH WIE MÖGLICH, SO TIEF WIE NÖTIG.“ Je besser ein endotracheales Absaugen mit anderen Maßnahmen, wie Atemgasklimatisierung, Hustenassistenz und Co., vorbereitet werden kann, desto geringer die Gefahr durch „tiefes“ Absaugen. Es ist ein Trugschluss, dass die Verringerung des Soges den Klienten vor Schleimhautläsionen schützt. Entfernen Sie das Sekret restlos. Bei der Verwendung von dünnen Kathetern kann mehr Atemgas während des Absaugvorganges zur Atmung am Katheter vorbeiströmen. Ein Katheter mit hohem Lumen ist also nur selten sinnvoll. Bitte achten Sie auf die Hygiene. Verwenden Sie nur bei kurzen Absaugkathetern das „NO-TOUCH-PRINZIP“. Hierbei kommt der sterile Teil des Absaugkatheters nur mit der Innenwand der Trachealkanüle und dem abzusaugenden Sekret in Berührung. Sehr viel häufiger kommen lange Absaugkatheter zum Einsatz. Achten Sie hier bitte auf das Absaugen mit sterilen Handschuhen. Entsorgen Sie die benutzen Katheter sicher, z. B. im Handschuh umwickelt.
  3. Pharmakologische Therapieansätze sind in Abhängigkeit zum Krankheitsbild unabdingbar. In diesen Bereich fallen auch die, von Klienten so häufig als existenziell empfundenen, Inhalationen. Inhalationen mit 0,9%-iger NaCl-Lösung sorgen für eine kurze Befeuchtung und Pflege der Schleimhaut. Sekretlösend wirkt NaCl aber erst in höher dosierten Bereichen. So kommt 3%ig angereicherte NaCl-Lösung häufig in der Pädiatrie zum Einsatz. Im Bereich der chronisch obstruktiven Pathogenesen werden Bronchodilatatoren, wie Salbutamol und Ipratropiumbromid, vernebelt. Sie lösen kein Sekret, erweitern aber durch Bronchospasmolyse die Atemwege und unterstützen somit durch Erhöhung der Inspirationsleistung einen möglichen Hustenstoß.
  4. Hustenassistenzen sind gerade in der Therapie von Erkrankungen aus dem neuromuskulären Formenkreis nicht mehr wegzudenken. Der Hustenstoß verläuft in 3 Phasen. Nach einer vertieften Inspiration, wird der intrathorakale Druck durch Schluss der Glottis und das Anspannen von Exspirationsmuskulatur, vor allem der Bauchpresse, erhöht. In der anschließenden Exspirationsphase wird die Glottis geöffnet und das Sekret durch den schlagartigen Druckausgleich (Düseneffekt) aus dem Körperinnern befördert.

Von einfachen Maßnahmen wie Airstacking und Hustenanleitungen ist gerade auch durch die Etablierung der Therapie mit mechanischen Hustenhilfen in den letzten Jahren sehr viel Lebensqualität für unsere Klienten zurückerobert worden. Eine Therapieeinleitung von mechanischer Hustenhilfe sollte unter ausgeprägter fachlicher Expertise erfolgen und regelmäßig, z.B. durch einen Atmungstherapeuten (DGP), evaluiert werden. In einem erst kürzlich veröffentlichten Blogartikel meines geschätzten Kollegen, dem Atmungstherapeuten (DGP) René Zimmer vom Zentrum für Beatmung und Intensivpflege in  Marl, wird die Bedeutung der Husteninsuffizienz im Bereich der Atempumpeninsuffizienz (http://bit.ly/Husteninsuffizienz) ausführlicher beschrieben.

  1. Lagerungen dürfen nicht nur einer Dekubitusprophylaxe oder dem Wohlbefinden dienen. Durch Lagerungen kann auch Sekret gemäß dem Kernsatz „PUT THE GOOD LUNG DOWN“ aus peripheren Lungenanteilen mittels Schwerkraft in Richtung der Bifurkation der Trachea fließen. Von hier aus ist mit weiteren Maßnahmen das Sekret eliminierbar. Unser Dogma darf niemals „SATT, SAUBER, GEWENDET“ lauten. Gerade auch die vernünftige Mobilisation von bettlägerigen Klienten bietet eine sehr gute Grundlage, auf der weitere Sekretmanagementmaßnahmen ansetzen können. Die Lagerung in den Paschasitz, oder auch Herzbettlagerung genannt, ist hier in der Regel nur eine Mindestanforderung an uns. Sehr viel positivere Aspekte zeigen sich bei einer möglichen Mobilisation außerhalb des Bettes. Mobilisation in den Sitz und ein Gehtraining verändern nicht nur die Belüftung in Ihrer Quantität und / oder Qualität, sondern steigern ganz nebenbei die Lebensqualität und die Teilhabe am Leben.
  2. Weitere Adjuvante Ansätze bilden einen deutlich unterschätzten Anteil im Sekretmanagement. Die Maßnahmenpalette ist reichlich besetzt. Die Auskultation der Lunge sollte von jeder Pflegefachkraft insoweit beherrscht werden, um sich eine weitere Dimension des „klinischen Blickes“ zu sichern. Pack- und Spreizgriffe müssen nicht zwangsläufig von Physiotherapeuten angewendet werden. Kontaktatmung, Percussion und gleichzeitiges gemeinsames Atmen und Husten flankieren die „Schwergewichte“ (Punkte 1.-4.) des Sekretmanagements sinnvoll.

Der beschriebene Maßnahmenkatalog besitzt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Insgesamt sind Maßnahmen des Sekretmanagements so vielfältig wie auch klientenindividuell einzusetzen. Maßgebend für die Auswahl und Anpassung von Maßnahmen sind eine hohe Fachexpertise und, im besten Fall, ausgeprägte Erfahrung in diesem Themenfeld. Atmungstherapeuten sind in jeder Versorgung eine große Bereicherung. Idealerweise wird das Sekretmanagement transdisziplinär durch alle an der Klientenversorgung beteiligten Professionen gemeinsam gestaltet. Leiten Sie sich gegenseitig an. Pflegende sollten sich, neben dem Überblick, der in den Curricula der Basisqualifizierung Beatmung gegeben wird, stetig in diesem Themenfeld fortbilden.

„Wer aufhört, besser zu werden, hat aufgehört, gut zu sein.“
(Philipp Rosenthal).

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