VAC Therapie

Definition der VAC-Therapie (Was ist die VAC-Therapie?)

Die lokale Unterdrucktherapie wird auch als topische negative Druckbehandlung (TNP = topical negative pressure), Vakuumversiegelung, Vakuumtherapie oder Vakuum-assistierte Verschlussbehandlung (VAC = vacuum assisted closure) bezeichnet. 

Darunter ist die technisch ausgereifte Weiterentwicklung der chirurgischen Standardmethode zu verstehen, Blut und seröse Flüssigkeit aus Wunden oder dem Operationsgebiet mit Hilfe von Unterdruck abzuleiten. Der Sog provoziert eine aktive Wundreinigung durch Abtransport von überschüssigem Wundexsudat sowie von Zelltrümmern und Bakterien aus der Wunde. Wundödeme werden reduziert und damit die Durchblutungssituation im Wundgebiet verbessert (Morykwas 1997). 

Außerdem wird die Bildung von Granulationsgewebe beschleunigt. Grund hierfür könnte sein, dass durch den Unterdruck und der damit verbundenen Dehnung der Zellen das Gewebe zur gesteigerten Zellproliferation, zur Angiogenese und zur Bildung von Gewebematrix angeregt wird (Morykwas 1997, Walgenbach 2000). Seit der ersten Beschreibung der Behandlung traumatischer Wunden mit Hilfe der Vakuumversiegelung (Vacuseal®), hat sich die Technologie zur Vakuumerzeugung weiterentwickelt. 

Die Vakuumversiegelung ist eine Wundbehandlungsmethode, bei der auf die Wundoberfläche über einen Polyvinylalkohol-oder Polyurethanschwamm nach hermetischem Abkleben der Wunde mit einer transparenten Verbandfolie ein subatmosphärischer Druck wirkt. Das ideal- feuchte Wundmilieu beschleunigt die Wundheilung.

 

angelegter VAC-Verband mit einer Folienverstärkung im Bereich der Rima ani

Abb. 1 angelegter VAC-Verband im Bereich der Rima ani

Funktionsweise der Vakuumtherapie (Erklärung)

Die Vakuumtherapie oder npwt-Therapie (negativ-pressure-wound-therapy) wurde zur Behandlung akuter und chronischer Wunden erstmals Ende der 80er Jahre in Deutschland und den USA eingesetzt. Das Prinzip der Vakuumtherapie besteht darin, dass die normalerweise umschriebene Sogwirkung einer konventionellen Drainage über einen offenporigen, der Wundoberfläche angepassten Schwamm flächig auf die gesamte Wunde verteilt wird. Um das Ansaugen von Umgebungsluft zu verhindern, wird die Wunde bzw. der aufliegende Schwamm durch das Aufkleben einer luftdichten, aber wasserdampfdurchlässigen, durchsichtigen und keimdichten Polyurethanfolie abgedichtet. Über ein kleines Loch wird ein Saugnapf geklebt und dieser über einen Schlauch mit der Vakuumquelle verbunden. 

Die Unterdruckbelastung der Wunde ist regulierbar. Es gibt mobile und stationäre Geräte, je nach Ausdehnung der Wunde und Indikation. 

 

Effekte auf die Wundheilung 

Die im Folgenden beschriebenen Effekte auf die Wundheilung werden durch den kontinuierlichen und gleichmäßigen Sog, welcher auf die gesamte Wundoberfläche wirkt, hervorgerufen: 

  • die Wundränder werden aneinander gezogen und die Wunde damit verkleinert (Wundretraktion)
  • die Bildung von Granulationsgewebe wird selbst über bradytrophem Gewebe wie Sehnen, Knochen oder Metallimplantaten angeregt. Dabei erfolgt die Granulation von den Seiten her
  • durch Absaugen von kleineren Gewebepartikeln kommt es zu einer Reinigung der Wunde
  • in dem geschlossenen System erfolgt der kontinuierliche Abtransport von Exsudat 
  • das Wundödem wird kleiner und die Mikrozirkulation verbessert sich 

Indikationen und Kontraindikationen 

Akute Wunden 

Bei den akuten posttraumatischen oder postoperativen Wunden wird die Vakuumtherapie in erster Linie als Methode der vorübergehenden Wundabdeckung oder Wundkonditionierung bis zum endgültigen Wundverschluss durch Sekundärnaht oder plastischer Deckung angewendet.

Merke: Die Vakuumtherapie oder auch npwt ist nie ein Ersatz für das chirurgische Débridement.

Anwendungsgebiete:

  • Weichteildefekte bei denen eine primäre Wundverschlussnaht möglich ist (z.B. Fasziotomie nach Kompartsyndrom, Aushülsungsverletzungen, Riss-/Quetschwunden)
  • infizierte Wunden nach chirurgischem Débridement (z.B. Abszesse, Bissverletzungen, nekrotisierende Fasziitis, Pilonidalsinus, Wundheilungsstörungen, periprothetische Infektionen)
  • Weichteilwunden mit freiliegenden bradytrophem Gewebe wie Knochen, Sehnen oder Metallimplantaten
  • Granulationsförderung
  • Verbrennungswunden mit dem Ziel. über einen antiödematösen Effekt die Mikrozirkulation zu verbessern
  • Sicherung von Hauttransplantaten bis zur Einheilung (4.-6. Tag); die Vakuumtherapie/npwt eignet sich insbesondere bei ungünstiger Wundarchitektur mit Wundtaschen oder unebenem Wundgrund und verbessert das Anmodellieren des Transplantats an die Wundoberfläche 
  • Deckung von Transplantatentnahmestellen 
  • temporärer Verschluss des Abdomens im Rahmen der offenen Bauchbehandlung, um eine saubere und hygienische Wundabdeckung zu erreichen 

 

Chronische Wunden

Bei den häufig über Wochen oder Monate bestehenden chronischen Wunden dient die Vakuumtherapie/npwt in erster Linie der Wundkonditionierung (Wundsäuberung und Anregung der Bildung von Granulationsgewebe) bis zum Wundverschluss durch Sekundärnaht oder plastischen Eingriff (Spalthauttransplantat oder Lappenplastik).

Chronische Wunden müssen jedoch i.d.R. vor Anwendung der Vakuumtherapie/npwt chirurgisch débridiert werden. Hierzu gehören:

  • Dekubitus
  • Ulcus cruris venosum 
  • Wunden beim diabetischen Fußulkus
  • Strahlenulkus

 

Kontraindikationen

Blutungsgefahr 

Bei manifester Blutung oder Blutungsgefahr sollte kein Unterdruck auf die Wunde angelegt werden, da es durch den ständigen Sog zu einem stetigen Absaugen von Blut und damit einem weiteren relevanten Blutverlust kommt. Um eine solche Situation frühzeitig zu erkennen, sind in modernen Vakuumtherapie/npwt-systemen neben Exsudatauffangbehältern mit begrenztem Volumen auch optoakustische Warnmelder integriert, die ab einem Exsudat- bzw. Blutverlust von 300 bzw. 500 ml aktiviert werden. 

Die Vakuumtherapie ist u.a. kontraindiziert bei:

  • unbehandelter Osteomyelitis
  • nekrotischen Wunden oder Wunden mit Schorfauflagen
  • nicht-enterischen oder nicht-explorierten Fisteln
  • malignen Tumoren im Wundbereich
  • freiliegenden Blutgefäßen, Nerven oder Organen

Besondere Vorsicht ist geboten bei:

  • Patienten unter Antikoagulation bzw. mit Koagulopathien (Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen)
  • Säuglingen, Neugeborenen und Kindern

Das Verfahren benötigt ein ebenso sorgfältiges Screening der Wunde wie bei der konventionellen Wundbehandlung. Es sollte nur von entsprechend ausgebildetem Personal eingesetzt werden. 

 

Anleitung: Vakuumverband anlegen, wechseln und entfernen

  1. Die Wunde gründlich säubern und reinigen. Einen Hautschutz anbringen, um die wundumgebende Haut zu schützen.
  2. Den Schaumstoff angepasst an die Größe und Form der Wunde zurechtschneiden. Nicht direkt über der Wunde schneiden. Die Kanten des Schaumstoffs glätten, um lose Teile zu entfernen.
  3. Den Schaumstoff auf die Wundhöhle legen. Drücken oder zwängen Sie den Schaumstoff nicht fest in die Wunde hinein. Den Schaumstoff nicht auf intakte Haut überlappen lassen.
  4. Eine geeignete Stelle auswählen, wo das Schaumpad  angebracht werden kann (belastungsfreier Bereich). Versiegelungsfolie auf die intakte Haut zwischen der Wunde und der Position des Schaumpads anbringen.
  5. Eine Seite von Schicht 1 teilweise abziehen und die klebende Seite auf die Wunde auflegen. Nun die durchsichtige Abdeckfolie 2 entfernen. Die Folien sind i.d.R durchnummeriert zum abziehen der Folien, dies kann von Hersteller zu Hersteller abweichen.
  6. Folie leicht anheben und ein kleines Loch (ca. 1 cm) hineinschneiden.
  7. Das Saugpad mittig über das zuvor ausgeschnittene Loch legen. Fest andrücken für eine gute Haftung.
  8. Den Drainageschlauch mit dem Pumpenschlauch verbinden, indem Sie den Connector zusammenschieben, bis Sie ein Klicken hören.

 

Verbandwechselintervall

Nach Einleitung der Behandlung sollte der erste Verbandwechsel zur Beurteilung des Therapieeffektes nach spätestens 48 Stunden gewechselt werden. Danach betragen die durchschnittlichen Liegezeiten 48 bis 72 Stunden. Ein Wechsel sollte aber mindestens dreimal wöchentlich erfolgen, bei infizierten Wunden bei Bedarf auch häufiger. Bei Meshgraft und Hautersatz wird der Verband nach 4–5 Tagen gewechselt.

Anwendungsweise

Auswahl des Schaumstofftyps und des aufzubauender Zieldrucks. Die Anwendung von kontinuierlichem oder intermittierendem Druck hängen u. a. von der Indikation, der Wundlokalisation und dem Heilungsstadium ab. Ausführliche Angaben dazu werden von den Firmen der jeweiligen npwt-Anbieter zur Verfügung gestellt.

Brückenverband zur Versorgung von 2 Wunden mit einer Therapieeinheit

Abb. 2 Brückenverband zur Versorgung von 2 Wunden mit einer Therapieeinheit

Vorteile der VAC-Therapie (für den Patienten)

  • auch bei großflächigen und schwierigen Wundsituationen einsetzbar
  • Beseitigung von Wundödemen
  • effektive Ableitung großer Exsudatmengen
  • rasche und effektive Wundreinigung
  • für den Einsatz bei infizierten Wunden geeignet
  • Verhinderung von bakteriellen Superinfektionen
  • beschleunigte Ausbildung eines gut durchbluteten Granulationsrasens.
  • Wundkontraktion, Wundrandannäherung
  • Gewährleistung eines feuchten Wundmilieus in einem geschlossenen System
  • Geruchsmanagement
  • Erhöhter Patientenkomfort durch Wundschmerzkontrolle und seltenere Verbandwechsel; dadurch frühe Mobilisation möglich 
  • Möglichkeit der ambulanten Anwendung
  • Kosteneffizienz durch seltenere Verbandwechsel und beschleunigte Wundheilung

 

Weitere Systeme zur lokalen Unterdrucktherapie

Mit dem Vista®-Pumpensystem ist es der Smith + Nephew GmbH 2008 gelungen, die Monopolstellung der Firma KCI auf dem Markt der Komplettsysteme zur lokalen Unterdrucktherapie zu durchbrechen. Als Wundfüllmaterial wurde statt eines Schaumstoffs eine flexible, mit Polihexanid imprägnierte Baumwollgaze (Kerlixl®AMD) eingesetzt. Mit einer zweiten Pumpengeneration (Renasys®) wurden auch Verband-Sets eingeführt, die offenporigen Polyurethan-Schaumstoff als Wundfüller enthalten. Inzwischen gibt es eine ganze Reihe von Anbietern, die Unterdruck-Systeme zur Wundtherapie anbieten. 

 

Y-Konnektoren um 2 Wunden zu behandeln, die nicht unmittelbar an den selben Lokalisationen auftreten

Abb. 3 Y-Konnektoren um 2 Wunden zu behandeln, die nicht unmittelbar an denselben Lokalisationen auftreten

 

Dauer einer VAC-Therapie

Behandlungsziele:

Nach Vowden sollten für die lokale Unterdrucktherapie folgende klar definierte Behandlungsziele angestrebt und das Erreichen der Endpunkte häufig überprüft werden (EWMA Positionsdokument 2007): 

  • Management von übermäßig anfallendem Exsudat, da dies die Pflege, Hautintegrität und Lebensqualität beeinträchtigt.
  • Förderung einer raschen Besserung der Wundbettverhältnisse, z. B. vor einem operativen Wundverschluss oder der Applikation eines Hauttransplantates bzw. eines biotechnologisch hergestellten Hautersatzes
  • Verbesserung der Gefäßversorgung des Wundbettes und/oder Förderung der Bildung von Granulationsgewebe, z. B. zur Abdeckung von relativ avaskulärem Gewebe oder freiliegenden Prothesen. 
  • Stabilisierung der Wunde, des Transplantates oder der Lappenplastik und Unterstützung der Pflege und Rehabilitation, z. B. bei dehiszenten chirurgischen Wunden, offenen Amputationsstellen und für die Fixierung von Prothesen. 
  • Förderung des Wundheilungsstatus, wenn die Heilung mit konventionellen Verbänden keinen Fortschritt macht.

 

Endpunkte:

  • Abnahme der anfallenden Exsudatmenge, so dass die Wunde mit konventionellen Verbänden versorgt werden kann.
  • Stabiles und gesundes Wundbett mit 100 % Granulationsgewebe. Wundbettvorbereitung oder Wundheilungsziele, die mit alternativen Verbänden klinisch besser und kosteneffektiver erreicht werden können.

Die Therapie sollte beendet werden, wenn die Zielpunkte erreicht sind, die Ziele nicht in einem akzeptablen Zeitrahmen erreicht werden, der Patient sie nicht toleriert oder Komplikationen auftreten.

 

Quellen:

  • Wundtherapie Voggenreiter/Dold Thieme Verlag
  • Doccheck Flexikon
  • Lokale Unterdrucktherapie - Deutscher Apotheker Verlag